近日，廣西南寧，臨產(chǎn)的王女士轉(zhuǎn)送產(chǎn)房時(shí)突然抽搐，出現(xiàn)意識(shí)障礙，陪護(hù)的醫(yī)務(wù)人員馬上察覺到可能是發(fā)生了羊水栓塞。醫(yī)院馬上啟動(dòng)危急重癥孕產(chǎn)婦救治預(yù)案，一進(jìn)手術(shù)室便開始了一場(chǎng)爭(zhēng)分奪秒的搶救。術(shù)中搶救用血約合6.75萬(wàn)毫升，相當(dāng)于337人單次200毫升獻(xiàn)血量的總和，約合17個(gè)健康成年人全身血液的總和。醫(yī)務(wù)人員共同奮戰(zhàn)27小時(shí)，產(chǎn)婦最終轉(zhuǎn)危為安。
(資料圖)
“當(dāng)時(shí)情況非常緊急，我們的產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)在發(fā)現(xiàn)王女士的情況后，憑豐富的經(jīng)驗(yàn)馬上判斷出她可能是出現(xiàn)羊水栓塞，于是緊急啟動(dòng)危急重癥孕產(chǎn)婦救治預(yù)案，立即對(duì)她實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，及時(shí)將胎兒娩出，胎兒娩出后為避免子宮的進(jìn)一步出血，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)快速地切除了子宮。
產(chǎn)科主任兼廂竹院區(qū)產(chǎn)房主任孔琳回憶道，“整個(gè)過(guò)程非常的急驟，產(chǎn)婦的生命體征也出現(xiàn)了一個(gè)急劇的變化，她先是出現(xiàn)了呼吸衰竭和心臟驟停的情況，很快又繼發(fā)大量的失血，隨時(shí)可能危及生命。”
胎兒娩出后，王女士的情況急轉(zhuǎn)直下，一度出現(xiàn)心跳驟停，生命危在旦夕。醫(yī)院迅速啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作 診療 機(jī)制，快速集結(jié)院內(nèi)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，開展緊急救治。
“產(chǎn)婦來(lái)到手術(shù)室時(shí)已經(jīng)完全喪失了意識(shí)，全身發(fā)紺，我們團(tuán)隊(duì)緊急對(duì)她進(jìn)行了氣管插管，同時(shí)開通中心靜脈通路，建立有創(chuàng)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。”麻醉科主任馮繼峰回憶起當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景仍是心有余悸，她表示，為了搶救產(chǎn)婦，整個(gè)團(tuán)隊(duì)都在跟“死神"搶時(shí)間。“當(dāng)時(shí)我們有5位醫(yī)生輪番上陣，無(wú)間斷接力心肺復(fù)蘇，為產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)有效、高質(zhì)量的近90分鐘的胸外心臟按壓。”
在搶救過(guò)程中，產(chǎn)婦王女士繼發(fā)彌散性 血管 內(nèi)凝血(D℃）。
"她的腹腔內(nèi)彌漫性出血、肺出血、皮下組織廣泛滲血等全身出血的情況。”馮繼峰說(shuō)，輸血是羊水栓塞患者救治的重要手段，在救治王女士的過(guò)程中，紅細(xì)胞懸液、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等源源不斷送往手術(shù)室。“醫(yī)護(hù)人員不斷地為她進(jìn)行輸血治療，并尋找出血位置進(jìn)行及時(shí)止血。血站的及時(shí)供血為我們的搶救提供了重要支持。”
大約在7日晚上7時(shí)左右，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員近27小時(shí)的奮力搶救，終于將產(chǎn)婦從“死亡線”上拉了回來(lái)。
羊水栓塞為產(chǎn)科危重并發(fā)癥之一，發(fā)病率較低，但死亡率極高。羊水栓塞的發(fā)病急，進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致心、肺功能衰竭、大出血及多臟器功能衰竭，因而救治難度較大，需積極提升其防控水平。
羊水栓塞的危險(xiǎn)因素
羊水栓塞的提前預(yù)防難度較大，因而有必要及時(shí)識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素，并積極采取預(yù)防與處理措施。
AFE 的高危因素分為母體因素及胎兒因素。母體因素包括高齡、子癇/子癇前期、胎盤異常（前置胎盤、胎盤早剝）、產(chǎn)程中宮縮強(qiáng)烈、手術(shù)分娩、腹部外傷、子宮或?qū)m頸撕裂以及多胎妊娠。胎兒因素包括胎兒窘迫、宮內(nèi)死胎及男性胎兒。
有研究報(bào)道 ，縮宮素使用不當(dāng)也可導(dǎo)致羊水栓塞。縮宮素導(dǎo)致患者出現(xiàn)羊水栓塞的影響因素主要有妊高癥、凝血功能、血小板活化及淋巴細(xì)胞因子。
羊水栓塞的早期識(shí)別
羊水栓塞有著極高的病死率，其搶救成功的關(guān)鍵在于早 診斷 、早處理，這就需要產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員有能力識(shí)別出羊水栓塞的早期臨床表現(xiàn)，并針對(duì)患者不同的癥狀表現(xiàn)與體征實(shí)施快速有效救治，以盡可能降低不良結(jié)局發(fā)生率，確保母嬰安全。
1、前驅(qū)癥狀表現(xiàn)
多數(shù)羊水栓塞孕產(chǎn)婦在發(fā)病前 4 h 會(huì)出現(xiàn)一些非特異性前驅(qū)癥狀，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、咳嗽、肢體麻木無(wú)力、寒戰(zhàn)、焦慮不安、皮膚過(guò)敏反應(yīng)等，這些癥狀和發(fā)生羊水栓塞通常間隔 0~4 h。
但由于這些癥狀具有非特異性特點(diǎn)，臨床往往誤認(rèn)為是因孕產(chǎn)婦激動(dòng)過(guò)度、心情緊張、感冒或子宮收縮過(guò)強(qiáng)所致而忽略。
也有羊水栓塞孕婦以產(chǎn)程中胎心音減慢或產(chǎn)后出血作為主要臨床表現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員往往只考慮胎盤早剝或胎兒宮內(nèi)窘迫等可能，延誤救治。
2、典型癥狀
根據(jù)首發(fā)癥狀表現(xiàn)的不同，可將羊水栓塞分為兩種類型：
第一種類型是心肺功能異常，即產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)的呼吸困難、氣促、發(fā)紺、血壓下降、快速低氧、血壓下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡。
心肺功能障礙的發(fā)生主要是由于羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后，導(dǎo)致肺發(fā)生機(jī)械性梗塞，并誘發(fā)機(jī)體炎性因子及內(nèi)源性兒茶酚胺等神經(jīng)類物質(zhì)的激活與釋放，促使肺血管強(qiáng)烈收縮，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致心肺功能障礙。
第二種類型是凝血功能障礙，凝血功能障礙多發(fā)生于胎兒娩出后，癥狀表現(xiàn)為陰道出血，且應(yīng)用縮宮素?zé)o效，并伴有血壓下降、低氧血癥、意識(shí)喪失等情況，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)切口或針眼大量滲血、全身皮膚黏膜出血等現(xiàn)象，有時(shí)可有 消化 道或泌尿道大量出血，表現(xiàn)為嘔血、血尿或便血等。
羊水栓塞的臨床診斷
目前臨床針對(duì)羊水栓塞尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，必須在肺動(dòng)脈內(nèi)找到栓子才能明確診斷羊水栓塞。
參照我國(guó) 2018 年頒布的《羊水栓塞臨床診斷與處理專家 共識(shí) 》，羊水栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件：
突然發(fā)生的血壓下降或心臟驟停；
急性缺氧、呼吸困難、呼吸急促；
抽搐發(fā)作；
昏迷或心跳停止；
不明原因的陰道出血、凝血異常；
急性胎兒窘迫。
病理診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件：孕產(chǎn)婦肺組織中或肺動(dòng)脈中找到羊水細(xì)胞或胎兒細(xì)胞碎片；針對(duì)不典型病例應(yīng)依據(jù)孕產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)排除其他產(chǎn)科或非產(chǎn)科疾病，如肺栓塞、急性 心肌梗死 、子癇、過(guò)敏性休克、吸入性肺炎、子宮破裂、胎盤早剝、感染性休克、麻醉并發(fā)癥及其他原因所致的產(chǎn)后出血等。
羊水栓塞的急救
一旦診斷為可疑AFE，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、生命支持及對(duì)癥治療。AFE的死因主要是呼吸循環(huán)衰竭及難以控制的凝血功能障礙，急救原則包括：保持氣道通暢、維持氧供、積極搶救循環(huán)衰竭、抗過(guò)敏、糾正凝血功能障礙。
當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等癥狀時(shí)，立即給氧，鼻導(dǎo)管、面罩或人工正壓輸氧。 癥狀嚴(yán)重者應(yīng)立即氣管插管，以保證氧的供應(yīng)，在輸氧的同時(shí)應(yīng)積極解除肺動(dòng)脈高壓。
1、PMCS
PMCS 是指孕婦心跳驟停后心肺復(fù)蘇 4 min 不成功時(shí)采取剖宮產(chǎn)術(shù)，其手術(shù)準(zhǔn)備應(yīng)與心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行。
PMCS 主要針對(duì)已達(dá)到可存活孕周的胎兒（≥23周）。 根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患者低氧血癥難以糾正時(shí)，應(yīng)積極準(zhǔn)備娩出胎兒，一方面可避免胎兒缺氧，另一方面可減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于復(fù)蘇。從手術(shù)決定至分娩間隔的時(shí)間建議為5~15 min。
2、子宮切除術(shù)
診斷AFE后立即進(jìn)行子宮切除曾經(jīng)幾乎成為臨床常規(guī)處理方法。 隨著對(duì)AFE認(rèn)識(shí)的加深，2018年我國(guó)專家共識(shí)指出，子宮切除不是治療AFE的必要措施，不應(yīng)實(shí)施預(yù)防性子宮切除術(shù)。
建議侵襲性止血措施（子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞或球囊填塞、B-Lynch 縫合等）療效不佳且用藥較難止血時(shí)應(yīng)果斷快速實(shí)施子宮切除術(shù)。UKOSS 數(shù)據(jù)顯示，子宮切除術(shù)有助于完全止血和改善凝血異常，AFE 下 DIC 出血患者從癥狀出現(xiàn)至子宮切除平均時(shí)間差值為 200 min （0 ~ 12 d），時(shí)間差越小，后續(xù)輸入冷沉淀越少。
若出現(xiàn)短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克，已來(lái)不及實(shí)施其他措施，應(yīng)果斷行子宮切除手術(shù)。
對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在搶救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不允許、搶救物品和血液不完備、相關(guān)手術(shù)技巧不成熟的情況下，為挽救產(chǎn)婦生命，可適當(dāng)放寬子宮切除的手術(shù)指征。
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撰文 | 梅斯醫(yī)學(xué)綜合整理
編輯 | 阿拉斯加寶
